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Hernia Discal

Anatomía de la Columna

 

Anatomía de ColumnaSi observamos detenidamente una vértebra, está conformada por la unión de dos partes totalmente diferentes.

 

    • La parte anterior es muy densa y consistente, se denomina cuerpo vertebral y es como un cilindro de hueso. La unión de los cuerpos vertebrales va a formar la columna vertebral, diseñada para soportar el peso de todo el cuerpo.
    • La parte posterior es como la mitad de un anillo de hueso. La unión de los diferentes arcos va a constituir un canal en donde se aloja la médula espinal y las raíces o nervios que salen de ella: canal vertebral, espinal o medular.

 

El disco intervertebral es una estructura algo compleja situada entre cada dos cuerpos vertebrales. Está diseñado para repartir el peso desde la vértebra superior a la inferior y permitir la articulación o movimiento entra ambas vértebras.

 

Tiene dos componentes diferentes:

 

    • El centro, llamado núcleo pulposo, es como una pelota o esfera de material muy elástico (más del 90% de su composición es agua) contenido en un estuche compacto, denominado anillo fibroso.
    • El arco posterior vertebral: De él salen unas prominencias óseas o apófisis que sirven para que se adhieran a las vértebras los músculos que van a movilizar la columna vertebral en todas direcciones. Dentro se aloja la médula espinal.

 

Hernia Discal

 

Se denomina hernia discal a la salida del material del núcleo pulposo a través del anillo fibroso roto.

 

Epidemiología

 

Se trata de una de las enfermedades más frecuentes hoy día, probablemente por los nuevos hábitos de la civilización moderna, más sedentaria. La pérdida de componente muscular debilita la estructura compleja de la columna vertebral. A esto se añade la actitud mantenida, en nuestro puesto de trabajo habitual, de la posición sentada e inclinados ligeramente hacia delante, que hace recaer aún mayor carga sobre el disco que si estamos en posición erecta. Y de forma extemporánea e irregular, sometemos a un esfuerzo inhabitual a la columna (ejercicios o deportes no bien controlados, esfuerzos en el trabajo o en casa, etc.).


Cómo se produce

 

ColumnaEsto va ocasionando fisuras o roturas de las diferentes capas del anillo fibroso y que percibimos como episodios de lumbalgia aguda, que remiten espontáneamente con cierto reposo y tratamiento médico adecuado. Estas roturas se hacen con mucha mayor frecuencia hacia atrás y hacia uno de los lados, por ser la zona más débil del anillo fibroso.

 

Pero cuando se rompe la última capa, la masa de núcleo pulposo se sale de su sitio, encontrando en su camino una de las raíces nerviosas, que es aplastada o comprimida contra las paredes óseas. Esto va a ocasionar un cuadro doloroso más intenso y extenso, que  se corre o irradia hacia una de las extremidades inferiores, pudiendo llegar incluso a los dedos del pie. Se denomina ciática o lumbociática, dado que el dolor va por el trayecto que sigue el nervio ciático (detrás del muslo y pierna).

 

Es frecuente que el episodio de lumbociática se produzca tras una  secuencia de movimientos consistente en flexionar el tronco, coger un peso y levantarlo.

 

Tipos

 

Hoy día definimos tres tipos:

 

    • Protrusión discal: El núcleo pulposo no se ha salido aún del anillo fibroso, pero éste es más débil y cede en su estructura, permitiendo que el núcleo pulposo lo empuje y haga una cierta impronta sobre el canal vertebral, sobrepasando la línea de los cuerpos vertebrales adyacentes. No es, por tanto, una verdadera hernia discal, sino el inicio del proceso.
    • Hernia discal: Es la salida del material del núcleo pulposo de los límites del anillo fibroso.
    • Extrusión discal: La salida del material discal es tan violenta que incluso npuede llegar a romper el ligamento vertebral común posterior y quedan fragmentos libres en el canal vertebral

 

 

Síntomas

 

El cuadro clínico característico consiste en episodios de lumbalgias, con ocasión de algún tipo de esfuerzo. En cada nuevo episodio, el dolor de la lumbalgia tarda más días en ceder y se repiten los episodios con intervalos de tiempo más cortos.

Tras un esfuerzo o de forma aparentemente banal, la persona tiene un dolor muy intenso que se corre hacia una de las piernas. El dolor aumenta con cualquier movimiento, sobre todo de flexión del tronco o con la tos o el estornudo. A esto se le denomina lumbociática.

 

La persona adopta una postura antiálgica, para evitar que el dolor aumente, por lo que se encoge o dobla el tronco, aparte de cojear.

Se puede sentir una zona como dormida, acorchada o con sensaciones extrañas o molestas al tocarse, que se corresponde con la franja que duele.

En casos graves, la persona va a notar además pérdida de fuerza en el pie, o incluso llegar a tener un pie caído, con imposibilidad de levantar o extender los dedos del pie e incluso doblar el tobillo. Esto indica una herniación aún mayor, que ha producido una afectación motora grave, aunque ha dejado de doler porque la compresión mecánica de la raíz nerviosa ha cortado la conducción dolorosa.

 

Diagnóstico

 

  • Radiografía de la columna lumbar. Se pretende ver la alineación correcta o no de la columna, así como la forma de los cuerpos vertebrales y los espacios entre ellos
  • Radiografía dinámica de columna lumbar, para conocer si hay inestabilidad entre las vértebras, que pudiera explicar el origen de la hernia discal y cambiar el tipo de tratamiento quirúrgico más adecuado.
  • Resonancia Magnética. Es la prueba de elección hoy día. Nos permite ver con claridad la morfología y relación del disco intervertebral con los componentes anatómicos vecinos
  • TAC. En ocasiones el médico prescribe un TAC como primera prueba diagnóstica. Tiene menos capacidad diagnóstica que la Resonancia, aunque la complementa porque tiene mejor definición en el estudio de la parte ósea.
  • Electromiograma. Es una prueba simple, aunque molesta, que permite diferenciar la raíz nerviosa afectada, a través del estudio de la conducción nerviosa hacia los músculos. Se utiliza en los pacientes con una columna lumbar en la que están afectados ya varios discos y que en la imagen de la Resonancia Magnética no podemos diferenciar claramente cuál es el disco responsable de las molestias que tiene el paciente.
    También nos puede ayudar a ver si hay afectación motora o, por el contrario, descartar que exista una lesión de la raíz nerviosa y, por tanto, necesidad de cirugía.

 

Tratamiento

 

El tratamiento inicial tiene como objetivo disminuir el dolor, evitar mayor lesión nerviosa y, si es posible, permitir que la naturaleza resuelva el problema y se obtenga la curación por medios conservadores, sin intervención quirúrgica. Solamente se debe pensar en una cirugía, como primera medida, si el cuadro se acompaña de pérdida de fuerza.

 

Medidas conservadoras

 

    • Reposo relativo de la columna, evitar esfuerzos y sobre todo las posturas de flexión del tronco que acentuarían la herniación discal.
    • El tratamiento médico para disminuir el dolor, favorecer la recuperación de la raíz nerviosa y relajantes musculares para cortar círculos viciosos de dolor-contractura muscular-dolor….
    • La ayuda de equipos de rehabilitación, con sus técnicas de masaje, magnetoterapia, ultrasonidos, etc., puede hacer más breve esta etapa aguda.

 

A raíz de un episodio de lumbalgia o lumbociática, es muy importante cambiar las pautas de comportamiento en la vida cotidiana, para cuidar la columna vertebral e impedir la aparición de nuevos episodios. En este sentido es muy importante el asesoramiento y control por parte de un equipo médico rehabilitador.

 

Cirugía

 

Alternativas quirúrgicas según los grados de afectación discal:

 

1.- Microdiscectomia lumbar (cirugía mínimamente invasiva). Es el “gold standard” de las intervenciones quirúrgicas para solventar la hernia discal. Consiste en el abordaje a la columna lumbar por vía posterior y acceso al espacio discal utilizando la ayuda del microscopio quirúrgico así como del instrumental adecuado de microcirugía. La visión del campo quirúrgico es mucho mejor que a simple vista (mejor luz y mayor aumento), con lo que el manejo de la raíz nerviosa y del tejido nervioso se hace con mucho mayor cuidado. Aparte de que la apertura de piel y el resto de los planos quirúrgicos es mucho más pequeña, resultando una intervención poco traumática.

 

Sus principales indicaciones son las situaciones de hernia o extrusión discal.

 

2.- Discectomía lumbar. Igual que la anterior, pero sin utilizar microscopio.

 

3.- Hemilaminectomía: para acceder al canal vertebral es preciso extirpar parte de hueso de la zona de las láminas. Cuando esta técnica se realiza con microscopio, la zona de resección se reduce de forma considerable.

 

4.- Técnicas percutáneas. Se utiliza un material especial, similar a los endoscopios, con una incisión de menos de 1 cm. El objetivo es reducir masa de núcleo pulposo.

 

Está indicado en casos de protrusión discal.

 

5.- Técnicas de fijación. Hay distintas técnicas:

 

    • Se fijan las vértebras superior e inferior al disco herniado mediante tornillos pediculares y barras
    • Artrodesis (fusión) de los cuerpos vertebrales mediante la introducción por vía posterior de cajas o tornillos huecos rellenos de hueso (PLIF o “posterior lumbar interbody fusion”).

 

Su indicación se debería reducir a los casos en que está claramente diagnosticada una inestabilidad del segmento vertebral como causa de la herniación discal.

 

6.- Técnicas de sustitución del disco intervertebral. Puede considerarse en fase de experimentación clínica.

 

Equipo Médico

 

Dr. García de Sola

 

Dr. Rafael García de Sola

Dra. Paloma Pulido

 

Instituto de Neurociencias Avanzadas de Madrid (INEAMAD)

Hospital Nuestra Señora del Rosario

Príncipe de Vergara, 53. 28006 MADRID

Teléfono: 91 781 11 01

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